Os desafios de gestão e qualidade de um dos maiores programas de saúde gratuita e universal do mundo
OSistema Único de Saúde, SUS, tornou-se motivo de orgulho da população brasileira. Durante o período mais agressivo da pandemia de coronavírus, houve milhares de manifestações em homenagem ao sistema, algumas comoventes, não apenas nas redes sociais mas também em pontos importantes no país, como a Avenida Paulista, em São Paulo.
Apesar de o Brasil ter começado a campanha de vacinação contra a covid-19 um mês depois de Reino Unido, França e Estados Unidos, já ocupamos a sétima posição no ranking mundial de doses administradas, segundo o site Our World in Data. Em números absolutos, estamos à frente de países como Alemanha, Itália e Canadá, com mais de 3,8 milhões de vacinas aplicadas.
E isso se deve à experiência do Programa Nacional de Imunização, uma referência internacional de política pública de saúde. São 38 mil salas de vacinação espalhadas pelo território nacional, e mais de 27 vacinas distribuídas gratuitamente para a população, inclusive todas as recomendadas pela Organização Mundial da Saúde.
Graças à capilaridade do SUS, o serviço está presente nos rincões do Brasil e nas áreas metropolitanas, no sertão nordestino e nas grandes capitais. O desafio, agora, é a gestão e a qualidade. O SUS já é patrimônio nacional. Agora, precisa apenas funcionar direito.
“Foram três meses para marcar uma consulta no posto de saúde para o Djalma, meu marido. Ele sofria de um problema cardíaco e de má circulação nas pernas em razão de um coágulo. Só conseguimos agendar um médico porque uma amiga, que é agente de saúde, conhecia um profissional e marcou a consulta em um posto em outro bairro afastado da nossa casa. Ele foi encaminhado para um hospital em Pirituba [bairro localizado na Zona Norte da cidade de São Paulo]. Ao chegarmos, fomos informados de que o cirurgião vascular estava de férias. O cardiologista indicou o hospital Dante Pazzanese, e lá se foram mais dois meses de espera até conseguir uma vaga.”
Após duas cirurgias, a amputação das pernas, Djalma Alves da Silva faleceu, em junho de 2019, aos 51 anos, em decorrência do rompimento de um aneurisma no abdômen. A viúva, Lucilene Moreno, 34 anos, conta que, três meses depois da morte do marido, recebeu um telefonema para informar sobre a abertura de uma vaga para marcar, pelo SUS, o exame de ultrassom nas pernas solicitado pelo médico. Já era tarde demais.
Para se ter ideia, em 2017 aproximadamente 900 mil pessoas esperavam por uma cirurgia eletiva — não urgente e, na maioria dos casos, de baixa complexidade — no SUS, segundo o mais recente levantamento do Conselho Federal de Medicina feito com base no que divulgaram as secretarias de Saúde dos Estados e das capitais brasileiras. Parte desses pacientes aguardava o procedimento há mais de dez anos. Entre os tratamentos mais comuns buscados no SUS está o de catarata, que, se não for cuidada a tempo, pode levar à cegueira.
O tempo de espera nacional por uma simples consulta dessa doença na rede pública leva em média de seis meses a dois anos, a depender da cidade e do Estado. Em municípios menores, a espera pode ser menor em razão da quantidade reduzida de habitantes. Para casos complicados, a situação é mais dramática. O tempo médio para receber diagnóstico de câncer no Brasil é de 9 meses na rede pública de saúde. Essa demora faz com que cerca de 80% dos pacientes com algum tipo da doença comecem o tratamento em estágios mais avançados. Portanto, com menores chances de cura.
Modelo gratuito, universal e os recursos que sustentam o SUS
Todo e qualquer brasileiro tem direito a ser atendido gratuitamente pelo SUS. A Constituição Federal de 1988 universalizou o acesso à saúde ao definir, em seu artigo 196, que “a saúde é direito de todos e dever do Estado”. Em 1990, a lei 8.080 instituiu a criação do SUS, inspirado no modelo britânico, o National Health Service (NHS). Mas nem sempre foi assim. Antes do nascimento do SUS, só eram atendidas as pessoas que tinham carteira assinada, contribuíam para a Previdência e faziam parte do extinto Inamps (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social).
O atual modelo oferece não apenas consultas, mas também remédios e atendimento de emergência por meio do Samu (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência). Ainda financia pesquisas epidemiológicas e cuida da regulação de hemocentros. É do SUS, por exemplo, o maior programa público de transplante de órgãos do mundo, além do Programa Nacional de Imunização, reconhecido internacionalmente como um sucesso na vacinação infantil.
O Brasil é o único país com mais de 200 milhões de habitantes que possui um programa de saúde universal e gratuito — na verdade, bancado pelo pagador de impostos. Hoje, sete em cada dez brasileiros dependem exclusivamente do SUS, ou seja, aproximadamente 150 milhões de pessoas.
Em alguns países, o sistema é público, porém, diferentemente do Brasil, a gratuidade cobre apenas parte da população e o atendimento a que as pessoas têm direito pode variar. Na China, o sistema de saúde era gratuito e universal até a década de 1980. Após reformas, hoje existem os seguros de saúde públicos e os privados.
O seguro público é financiado em conjunto por empregados, empregadores e pelo governo, e os subsídios do Estado variam de acordo com a região. Na Índia, foi implantado em 2018 o Modicare, um programa que oferece cobertura até determinado valor por família para tratamento hospitalar para moradores pobres de áreas rurais e urbanas.
Nos Estados Unidos, não há sistema gratuito e o paciente pode não ser atendido em hospitais se não tiver plano de saúde (é o caso de 10% dos norte-americanos, o equivalente a 33 milhões de pessoas). O governo subsidia cobertura para alguns grupos específicos, como idosos ou pessoas de baixa renda — no entanto, mesmo para eles o atendimento e os remédios não são de graça.
Mas a fórmula brasileira de almejar tudo para todos tem seu preço. Os gastos com saúde no Brasil alcançaram R$ 695 bilhões em 2018, o equivalente a 9,5% do Produto Interno Bruto (PIB), conforme relatório do Banco Mundial. Entretanto, as despesas públicas representam algo em torno de 3,7% do PIB, aproximadamente R$ 270 bilhões.
O restante, cerca de 5,8%, foram gastos de consumo das famílias e instituições sem fins lucrativos que prestam atendimento à população na área. O governo federal é o principal financiador da saúde pública no país, porém, por lei, Estados e municípios também destinam parte de suas receitas para investir no setor — 12% e 15%, respectivamente.
Embora muitos especialistas defendam a ideia de que falta dinheiro na saúde, os investimentos da União nessa área têm aumentado nos últimos anos. Em 2018, o orçamento foi de R$ 122 bilhões. Em 2019, R$ 127 bilhões. E, em 2020, o dinheiro dos pagadores de impostos abasteceu os cofres da saúde com R$ 167,5 bilhões. O problema é que não adianta aumentar a verba se o dinheiro é mal-empregado, usado de maneira ineficiente e muitas vezes o recurso não chega a quem mais dele precisa.
O SUS precisa de um choque de gestão
Entre os desafios para a melhoria do SUS está a falta de equipamentos, de leitos e de profissionais nas unidades básicas de saúde, gerando longas filas de espera. Paulo Porto de Melo, neurocirurgião que trabalhou dez anos na rede pública, afirma que a telemedicina é uma ferramenta útil que ganhou os holofotes em razão da pandemia de coronavírus. Ela opera a todo o vapor nos Estados Unidos. Segundo o médico, a medida evita encaminhamentos desnecessários a especialistas e é capaz de priorizar casos mais urgentes de uma fila de espera, como os de câncer.
De acordo com Melo, a modalidade barateia custos, personaliza o atendimento e beneficia os que moram em locais afastados dos grandes centros urbanos. “No Brasil, o paciente vai até a solução. Com a telemedicina, o caminho é o inverso”, observa o especialista. “Do ponto de vista de gestão de recursos e de conforto, é imensamente melhor”, acrescenta Melo, ao mencionar que o modelo tende a crescer no cenário pós-covid.
Marlene Oliveira, presidente do Instituto Lado a Lado pela Vida, acrescenta que outro motivo para a lentidão nos atendimentos é a fragmentação da rede: o paciente passa por diferentes especialistas, com repetição de exames e sem tratamento integrado do quadro — muitas prefeituras nem sequer têm um sistema de gestão digital, o que dificulta o abastecimento de informações do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde, o Datasus.
Marlene destaca a ausência de um sistema de integração nacional de dados. Hoje, no Brasil, o prontuário médico de um paciente que mora em outro Estado não o acompanha. Caso ele queira mudar de lugar, terá de reiniciar o tratamento, o que pode muitas vezes desencorajá-lo de dar continuidade à terapêutica. “Um paciente do Tocantins, por exemplo, que vem se tratar na cidade de São Paulo tem de começar os procedimentos do zero”, constata Marlene.
A tecnologia a serviço da saúde
Em 2019, o governo britânico deu um passo à frente e lançou um plano de longo prazo que estabelece o período de dez anos para digitalizar todos os serviços do NHS, o equivalente ao SUS brasileiro, e uniformizá-lo. A ideia não é só dispensar o uso de papel mas sim possibilitar aos médicos o acesso integral aos registros de cada paciente, independentemente de mudanças de cidade, e dar continuidade a um tratamento sem precisar voltar à fase inicial.
Além disso, em janeiro de 2020, o NHS Trust (unidade organizacional dentro do serviço público britânico na Inglaterra e no País de Gales) anunciou uma parceria com a empresa Babylon para lançar um modelo de atendimento integrado com prioridade digital. Trata-se de uma tecnologia que utiliza inteligência artificial. Ela sugere possíveis diagnósticos e indica se é ou não necessário buscar uma opinião (humana) especializada. Tudo isso pelo próprio smartphone.
O software passou por testes no Reino Unido. Ao ligarem para o serviço de atendimento não emergencial, os pacientes podiam escolher entre ser atendidos por um humano ou fazer o download de um aplicativo baseado no sistema da Babylon. Para termos de comparação, o nível de acerto da triagem humana é de 93,1%. Com a inteligência artificial da Babylon, o acerto na triagem chegou a 97%. Os resultados são tão positivos que a Fundação Bill e Melinda Gates resolveu financiar a implementação do sistema em Ruanda, na África Oriental. A coisa já está andando em outros países. Mas no Brasil ainda é uma miragem.
Parcerias público-privadas como alternativa para desafogar o SUS
Não há solução mágica. Mas, se nas mãos do poder público a coisa caminha a passos lentos, os bons resultados das parcerias público-privadas (PPPs) mostram que um Estado menos interventor pode ser o melhor caminho para destravar as amarras do SUS. As PPPs são contratos administrativos de concessão, previstos em lei desde 2004, em que o setor público remunera uma empresa privada pela prestação de determinado serviço.
Para um Estado que tem um espaço fiscal cada vez mais restrito, receber aportes privados que serão pagos a longo prazo é uma oportunidade e tanto. É um modelo ganha-ganha, explica o médico e consultor em saúde pública Wladimir Taborda. “Imagine que o governo federal não tenha dinheiro para construir um hospital. Ele oferece para a iniciativa privada, que constrói, investe em estruturas, compra equipamentos.
Em contrato, fica estabelecido, por exemplo, que o investidor receberá retorno financeiro em até dez anos. E depois poderá receber ainda um aluguel por mais dez ou vinte anos.” Esse modelo de parceria pode ser tanto na construção como na operação e gerenciamento de unidades públicas de saúde. Na Bahia, o Hospital do Subúrbio, de Salvador, foi a primeira unidade hospitalar viabilizada por uma PPP e conquistou um prêmio da ONU em 2015. Outro exemplo, também na Bahia, o Instituto Couto Maia se tornou em 2020 um centro de excelência reconhecido em pesquisas relacionadas à covid-19. “Esse modelo é o caminho para consolidar o SUS”, afirma Taborda.
No ano passado, um decreto do presidente Jair Bolsonaro causou rebuliço no setor, ao prever a elaboração de estudos “de parcerias com a iniciativa privada para a construção, a modernização e a operação de unidades básicas de saúde” — as chamadas UBSs, consideradas a porta de entrada do SUS. Pronto. Foi o que bastou para a equipe do Ministério da Economia ser acusada de querer privatizar a saúde pública. No dia seguinte, diante da repercussão negativa, o decreto foi revogado. Para Taborda, o governo falhou na comunicação e perdeu-se uma boa oportunidade para discutir a questão. “A ideia é boa e é importante que se façam PPPs no Brasil, especialmente voltadas para a atenção primária.”
O fator político e a burocracia na contratação de profissionais
Além de toda a ineficiência do modelo, o SUS precisa enfrentar a influência política entranhada na área. Como a gestão da saúde é descentralizada e tripartite, com a participação da União, Estados e municípios, cargos são muitas vezes distribuídos sem critérios de competência técnica e a equipe é renovada a cada eleição. Assim que a gestão termina, o projeto de saúde também deixa de receber investimentos. Não há planejamento que aguente troca de pessoal tão frequente.
É um eterno recomeçar, sem perspectiva de continuidade de ações que demandam tempo e constância. Sem contar que a interferência política abre espaço para escândalos de corrupção, como o caso da máfia das ambulâncias, em 2006.
A gestão dos profissionais contratados por concurso público na Saúde é outro gargalo do setor. O diretor da FSP (Faculdade de Saúde Pública) da USP, Oswaldo Tanaka, explica que para estimular os médicos a trabalhar em locais mais afastados e em periferias seria importante estabelecer uma remuneração maior para esses profissionais. O problema é que a legislação determina que todos os funcionários públicos que exercem o mesmo cargo precisam receber igual salário.
“Acabam indo os menos qualificados ou os que estão esperando para fazer uma residência — aqueles que, em princípio, não seriam os mais qualificados”, diz Tanaka. A rigidez legal também não permite recompensar o profissional por atingir bons resultados.
“Com o modelo de funcionalismo público, não se pode premiar por mérito em um serviço que é importante ter esse estímulo”, explica o médico Wladimir Taborda. Além disso, a questão da remuneração esbarra na lei de responsabilidade fiscal, que estabelece um teto de gastos com contratação de pessoal.
Se a burocracia estatal limita o modelo de pagamento e a contratação de funcionários emperra no limite fiscal, as PPPs surgem como alternativas para contornar esses problemas. “Só na cidade de São Paulo, temos pouco mais de 50 mil profissionais de saúde contratados por entidades privadas, principalmente OSs [Organizações Sociais], atuando em unidades do SUS. Se acabassem as parcerias privadas, o Estado teria que fazer concurso para colocar para dentro essas 50 mil pessoas. O que é impossível não tem espaço fiscal”, pondera Taborda.
A gestão do SUS na pandemia e a iniciativa privada
No entanto, se há uma série de obstáculos para tornar a gestão mais eficiente, é preciso reconhecer o papel do SUS durante a crise sanitária no país. O que se viu nesse curto espaço de tempo não tem precedentes na história de mais de três décadas do sistema. Especialistas afirmam que a trajetória da pandemia no Brasil seria outra (ainda pior) se não fosse a existência do SUS. Em poucos meses, foram credenciadas 3,1 mil vagas extras em UTIs em hospitais públicos e 3,3 mil equipes do Samu socorreram e transportaram doentes.
Um bom exemplo foi a gestão do Complexo do Hospital das Clínicas de São Paulo. “Foi talvez a maior guerra pela vida que o hospital enfrentou nos 76 anos de existência”, disse a diretora clínica do Complexo HC-FMUSP, Eloisa Bonfá, em webinar promovido pelo Comitê Alumni de Gestão de Saúde do Insper, em julho do ano passado. Considerado o maior pronto-socorro público da América Latina, o Instituto Central do Hospital das Clínicas (ICHC), o maior do complexo, foi esvaziado em 12 dias para atender, em seus 900 leitos, pacientes exclusivamente diagnosticados com a covid-19. Eloisa explica que 34 salas cirúrgicas foram transformadas em 76 leitos de UTI. Um grande desafio foi sanar a escassez de profissionais especializados no atendimento de pacientes graves.
“O problema é que o valor do nosso plantão não era competitivo para atrair esses profissionais.” Um caminho rápido foi realocá-los para ajudar no atendimento. “Com a redução das cirurgias eletivas, por exemplo, aproveitamos os anestesistas, que estavam mais disponíveis e já são habituados ao centro cirúrgico.” O ICHC chegou a representar um terço do número de pacientes graves encaminhados pela rede pública em todo o Estado de São Paulo. Para dar conta de tamanha complexidade, foi preciso alugar novos geradores, ampliar a rede de gás, organizar a distribuição de EPIs (equipamentos de proteção interna) como máscaras, luvas e roupas adaptadas.
A emergência sanitária empurrou os gestores públicos para a tomada de decisões urgentes. A experiência com o Hospital das Clínicas é uma entre tantas iniciativas que permitiram prestar socorro à esmagadora maioria dos contaminados pelo coronavírus sem condições de pagar por tratamento no Brasil. É bem verdade que o ICHC havia recebido, até julho de 2020, cerca de R$ 46 milhões em doações, inclusive de outros hospitais como Rede D’Or, Sírio-Libanês e Albert Einstein. Mas a medida seria equivalente a três vezes zero se o dinheiro fosse parar no ralo da corrupção e da ineficiência. Foi bem empregado e gerou resultado.
O movimento Unidos pela Vacina, liderado por Luiza Helena Trajano, do Magazine Luiza, com seu grupo Mulheres do Brasil, é outro exemplo de como a iniciativa privada pode contribuir com o sistema público. O projeto já reúne cerca de 400 empresários e entidades em torno do plano de ajudar a levar, até setembro, a vacina contra a covid-19 a todos os brasileiros. A empresária é uma entusiasta do SUS. Para ela, o Sistema Único de Saúde é o melhor que existe no mundo, com alcance em todo o país.
“O que falta é gestão”, completa. Tanto que a missão do movimento não é doar recursos para o governo, mas sim tentar resolver os gargalos de distribuição de vacinas no país. “A questão não é dinheiro, se fosse falta de dinheiro era fácil. O governo tem recursos para comprar as vacinas”, afirmou a empresária. “Mas podemos contribuir para que a vacina chegue mais rapidamente a quem precisa”.
Não resta dúvida de que o SUS é um patrimônio público que merece ser valorizado e protegido. Contudo, precisa ser reformulado diante da realidade que se impõe. A população brasileira está vivendo mais: os gastos com saúde avançam com o envelhecimento. É preciso investir em prevenção e em tecnologia para garantir maior eficiência e redução de custos.
Um estudo do Banco Mundial aponta a baixa eficiência dos hospitais brasileiros. Com a mesma estrutura, eles poderiam produzir o triplo do que produzem. A alternativa das PPPs e outras iniciativas privadas, ao contrário do sistema financiado exclusivamente pelo setor público, não oneram ainda mais o cidadão, que já é obrigado a pagar impostos elevados.
Pesquisa encomendada em 2018 pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) revela as principais reclamações das pessoas em relação ao SUS: 83% acreditam que os recursos públicos não são bem administrados; 73%, que o atendimento não é igual para todos; e 62%, que o sistema não tem gestores eficientes e bem preparados. Não é à toa que quem pode escapar do sistema público parte logo para um plano de saúde pago. Por que então não contratar quem sabe fazer e monitorar o trabalho do ente privado? O Brasil precisa desafogar o SUS. “Investir em parceria privada não é coisa de direita, esquerda, ou de governo liberal ou não liberal. É coisa de governo eficiente”, afirma Wladimir Taborda.
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